모든 의학적 비급여미용성형 등 제외, 건강보험이 보장한다
글쓴이 : 권순웅 날짜 : 2017.08.11 15:12

▲ 국민건강보험공단 성북지사


□ 보건복지부(장관 : 박능후)는 8월9일 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 낮추고 고액의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위한 “건강보험 보장성 강화대책”을 마련하여 발표하였다고 국민건강보험공단 성북지사가 밝혔다

□ 그간 건강보험 혜택을 확대하기 위해 지속적으로 노력해왔음에도, 건강보험 보장률*이 지난 10년간 60% 초반에서 정체되어 있는 등 국민이 체감하는 정책효과가 미흡한 것이 이번 대책을 발표하게 된 배경이다.
* 보장률 : (전체 진료비-본인부담(비급여+법정)) / 전체 진료비건강보험 보장률(%): (‘10) 63.6→(’11)63→(‘12)62.5→(’13)62→(‘14)63.2→(’15)63.4
○ 우리나라는 건강보험이 적용되지 않는 비급여의 비중이 높아, 국민들이 직접 부담하는 의료비가 선진국에 비해 매우 높다.

* 가계직접부담 의료비 비율은 36.8%로 OECD 평균(19.6%) 대비 1.9배이며(’14년 기준), 멕시코(40.8%)에 이어 두 번째로 높은 수준

○ 이는 결국 중증질환으로 인한 고액 의료비 발생 위험에 대비하는 책임이 많은 부분 개인에게 맡겨져 있다는 것을 의미한다.

- 실제 재난적 의료비가 발생하는 비율*이 4.49%에 이르며, 최근에는 발생 비율이 증가하고 있다.

* 재난적 의료비(가처분 소득 40% 이상 의료비 발생) 가구 비율 : 3.68%(’10)→4.49%(’14)

○ 특히, 저소득층은 재난적 의료비 발생 등 위험에 더욱 크게 노출되어 있으나, 소득 대비 건강보험 의료비 상한금액 비율은 고소득층 보다 더 높아 이들에 대한 보호장치 마련이 시급한 상황이다.

* 연평균소득 대비 상한금액 비율 : 1분위 19.8%(120만원) vs 10분위 7.2%(500만원)

○ 따라서 ‘병원비 걱정 없는 든든한 나라’를 만들기 위한 보장성 강화대책을 수립하여 30.6조원을 투입하고, 의료비 부담에 대한 국가책임을 획기적으로 강화할 계획이다.

□ 이번 대책은 이전과 달리 ‘비급여의 점진적 축소’가 아니라 ‘의학적으로 필요한 비급여를 완전히 해소’하는 획기적인 전환을 추진한다.

○ 미용, 성형 등 일부를 제외하고 모든 의학적 비급여는 신속히 급여화하되, 다소 비용효과성이 떨어지는 경우는 본인부담을 차등 적용하는 ‘예비급여’로 건강보험에 편입관리할 예정이다.

□ 또한, 고액 의료비로 인한 가계 파탄이 발생하지 않도록 저소득층을 중심으로 2중, 3중의 보호장치를 마련하여, 건강보험의 사회 안전망으로서의 역할을 더욱 충실히 할 예정이다.

○ 건강보험이 적용되는 의료비 중 개인이 부담하는 상한액을 가구 소득 수준을 고려하여 부담이 가능한 정도로 낮추고, 그 이상의 금액은 건강보험이 책임지도록 한다.

○ 그럼에도 아직 남아 있는 비급여 의료비 등으로 인해 고액 의료비가 발생하는 경우는 ‘재난적 의료비 지원사업’을 제도화하고 지원 대상자를 대폭 확대하여, 비급여와 예비급여 의료비까지 모두 포함하여 지원하도록 할 예정이다.


<건강보험 보장 패러다임 전환>


□ 이번 대책의 세부 추진 방안은 다음과 같다.


비급여 해소 및 발생 차단


< 모든 의학적 비급여는 건강보험으로 편입 >

□ 미용성형 등을 제외한 의학적 필요성 있는 모든 비급여는 건강보험으로 편입된다.
○ MRI, 초음파 등 치료에 필수적 비급여는 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화(’17~’22)하고 미용·성형 등 치료와 무관한 경우에만 비급여로 남는다.

○ 효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 우선 예비급여로 적용하고 3~5년 후 평가하여 급여, 예비급여, 비급여 여부를 결정하게 된다.

* 본인부담률 개편 : (현행) 50%, 80% → (개편) 30%(약제), 50%, 70%, 90%

- 신의료기술평가를 의료기술평가로 개편(의료법 개정, 한국보건의료연구원)하여 신규 비급여 외에 이미 진입한 급여의 사후관리도 강화할 예정이다.

* 평가결과 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지는 경우 실손의료보험 보장범위에서도 제외 권고

○ 예비급여 추진 대상은 약 3,800여 개로 실행 로드맵에 따라 `22년까지 모두 건강보험을 적용(급여·예비급여)할 예정이다.

* 전문가 논의, 국민참여위원회 등을 거쳐 우선순위를 결정하고, 로드맵 구체화 및 확정 예정

- 우선 기준 비급여의 횟수개수 제한은 `18년까지, MRI초음파는 별도 로드맵을 수립하여 ’20년까지 해소하기로 하고, 남용되지 않도록 심사체계 개편방안*을 마련한다.

* 건별 심사 → 기관 총량심사로 전환

○ 예비급여 제도 도입으로 비용 효과성이 완전히 입증되지 않은 비급여도 건강보험 영역으로 편입되어 본인부담이 줄어들고, 가격 및 실시 현황 등을 모니터링하여 관리할 수 있게 된다.

□ 다만, 약제는 약가협상 절차가 필요한 특성 등을 고려하여 현재의 선별등재(positive) 방식을 유지하되, 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여를 도입한다.

* (예시) 위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡하여 급여가 어려웠던 경우, 사회적 요구도 등을 고려하여 환자 본인부담률을 30~90%으로 차등하여 급여화하는 방식임

□ 국민적 요구가 높은 생애주기별 한방의료 서비스도 예비급여 등을 통해 건강보험 적용이 확대될 예정이다.

치료적 비급여 전면 급여(예비급여)
약제는 선별적으로 급여화
이 외에는 모두 전액본인부담

환자 일부 부담(50~90%)
선별된 약제는 30~90% 부담


< 국민부담이 큰 3대 비급여 실질적 해소 >

□ (선택진료) `18년부터 선택진료는 완전 폐지된다.

○ 선택진료의사에게 진료를 받으면 약 15%에서 50%까지 추가비용을 환자가 부담하였으나, 앞으로는 선택진료의사, 선택진료비 자체가 모두 사라진다.

* (선택진료의사) 전문의 자격 취득 후 10년 경과한 의사 (대학병원 조교수 5년), 면허취득 후 15년 경과한 치과의사 (대학병원 조교수 10년) 및 한의사

○ 폐지에 따른 의료기관의 수익감소는 의료질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상할 예정이다.
□ (상급병실) 그동안 상급종합병원 등에서 4인 이상 입원하는 다인실 부족으로 어쩔 수 없이 비급여 상급병실을 이용하는 경우가 많았으나 ’18년 하반기부터 단계적으로 건강보험 적용을 받게 된다.

* (비자발적 상급병실 이용 경험) 상위 5개 상급종합병원의 약 84% 환자가 경험(국민건강보험공단, ’13)

○ 다만, 1인실은 중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우로 제한하고 1~3인실 본인부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안하여 기존(20%)보다 높게 책정할 계획이다.

상급병실 건강보험 적용 전후

□ (간병) 간호간병 통합서비스* 제공병상도 대폭 확대된다.

* 간호간병통합서비스란 간병인과 보호자 등의 병실상주를 제한하고 전문 간호인력 등이 입원서비스를 포괄적으로 제공하는 서비스

○ 현재 대부분 입원병동에서 간병은 사적 간병인 또는 가족이 해결하고 있으며, 일부 병원에서만 간호간병통합서비스를 제공하고 있다.

* ’17.7월 353개 의료기관 참여 23,460병상

○ 앞으로는 수술 등으로 입원한 급성기 환자가 간병이 필요하면 충분히 이용할 수 있도록 ’22년까지 간호간병서비스를 제공하는 일반 병상을 10만 병상으로 확대할 계획이다.

< 새로운 비급여 발생 차단 >

□ 기존의 비급여 해소와 함께 새로운 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대한다.

○ 신포괄 수가제는 기존의 행위별 수가제와 달리 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료(입원료, 처치료, 검사료, 약제 등)를 묶어서 미리 정해진 금액을 지불하는 방식으로 기관별 비급여 총량 관리에 효과적인 제도이다.

○ 의료기관의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 목표를 설정하고 목표 달성으로 절감된 비용을 의료기관에 보상하는 인센티브도 도입할 예정이다.

□ 또한 신의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되도록 하고, 남용 우려가 있는 경우에는 실시 의료 기관을 제한하여 실시한다.

□ 이와 함께 건강보험과 실손보험의 관계를 재정립한다.

○ 실손보험은 비급여 진료의 가격 장벽을 낮춰 불필요한 의료 이용을 유발하고, 진료비와 보험료가 상승하여 국민 부담을 가중시킨다는 지적이 있어 왔다.

○ 따라서 불필요한 의료비 상승을 억제할 수 있도록 금융위와 협조하여 공·사보험 연계법* 제정을 추진하고, 공·사보험 협의체(복지부, 금융위)를 통해 보장범위 조정 등 개선방안을 마련할 예정이다.

* 불필요한 의료비 상승 억제를 위한 건강보험, 민간보험 간 연계관리 방안 규정


개인 의료비 부담 상한액 적정 관리


< 취약계층 대상자별 의료비 부담 완화 >

□ 노인, 아동, 여성 등 경제사회적 취약 계층에 대한 필수적 의료비 부담을 대폭 경감한다.

□ (노인) 치매국가책임제를 뒷받침할 수 있도록 치매 여부를 확인하기 위한 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가 검사들을 급여화하고 중증 치매 환자(약24만명)에게는 산정특례를 적용하여 본인부담률을 대폭 인하(20~60% → 10%)한다.

* (산정특례) 중증·희귀난치성 질환자 등에 대해 본인부담률을 5~10%로 경감

○ 또한, 노인 틀니·치과임플란트의 본인부담률을 50%에서 30%로 인하*하여 치과 의료비 부담을 대폭 완화한다.

* 틀니(1악당) 55~67만원→33~40만원, 임플란트(1개당) 60만원→36만원

○ 외래 진료시 1만5천원이하 진료비에 대해서는 1천5백원 부담하던 노인외래정액제도 본인부담을 경감하면서도 합리적 의료이용을 유도할 수 있도록 개선한다.

- 중장기적으로는 일차의료기관의 포괄·지속적 관리와 연계하여 본인부담을 경감하고 현재와 같은 형태의 노인외래정액제는 자연스럽게 소멸되도록 할 계획이다.

<예시>
2만원까지 본인부담10%
2만5천원까지 본인부담 20%
2만5천원 초과 시 본인부담 30%


□ (아동청소년) 미래 세대의 건강한 성장을 위해서 아동 입원진료비 본인부담의 경감 적용대상과 그 폭을 대폭 확대*하고, 충치 예방 및 치료 시 본인부담 완화 등 아동의 의료비도 경감한다.

* 6세 미만 입원진료비 10% 부담 → 15세 이하 5% 부담

○ 또한, 부족한 어린이 재활인프라* 확충을 위해 어린이 전문재활치료 수가 개선방안을 마련(’18)하고 권역별 어린이 재활병원 확충(’19~)도 추진한다.

* 뇌성마비, 발달지연 등 전문재활치료를 필요로 하는 어린이 중 의료기관에서 재활치료를 받는 경우는 약 35% 수준(가톨릭대, `16년)

□ (여성) 만 44세 이하 여성에게 정부 예산으로 소득수준에 따라 지원*하던 난임 시술(인공수정, 체외수정)은 건강보험이 적용된다.(’17.10월)

* 난임부부 지원사업 : 체외수정(신선배아)은 소득 수준별 100~300만원 차등 지원

○ 요구도가 높은 부인과 초음파는 기존 4대중증질환자에 한정하여 건강보험을 적용하던 것을 모든 여성으로 확대한다.(`18)

□ (장애인) 보조기 급여대상을 확대하고, 시각장애인용 보장구 등에 대한 기준금액도 인상하여 장애인 의료비 부담도 완화된다.(`18~‘20)

* (본인부담상한제) 1년간 건강보험 본인부담금(비급여선별급여 등 제외)이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과 금액은 공단이 부담하는 제도이며, 2015년부터 당해 연도 본인부담상한액은 전년도 상한액에 전국소비자물가변동률을 적용하여 산출
○ 다만, 상한액 인하에 따른 요양병원의 과도한 의료이용을 방지하기 위해 요양병원 장기 입원자에 대한 별도 기준을 마련할 계획이다.

○ 향후 5년(‘18~’22년)간 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용받는 대상자도 연간 40~50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 된다.


긴급 위기 상황 지원 강화


< 재난적 의료비 지원 제도화 >

□ 의료 안전망으로서의 기능 강화를 위해 4대 중증질환에 대해 한시적으로 시행하던 재난적 의료비 지원사업을 제도화하여 소득 하위 50%를 대상으로 모든 질환에 대하여 지원한다.

○ 또한, 기준을 다소 초과하더라도 지원이 반드시 필요한 경우에는 심사를 통해 선별 지원한다.

* (재난적 의료비 지원) 입원환자와 고액 외래진료 환자를 대상으로 가구 소득수준에 따라 의료비가 연간 소득의 일정 비율을 넘는 경우, 비급여 등 본인부담을 연간 2천만원의 범위 내에서 지원

* 신규재정 : 당해연도의 신규 급여 확대를 위한 재정
누적재정 : 신규 재정 + 전년도까지 급여 확대한 의료의 당해 연도 재정

○ 보장성 강화 대책을 안정적으로 추진하기 위해 건강보험 국고지원(’17년 6.9조) 확대 추진, 보험료 부과기반 확대 등 수입기반을 확충하고,

○ 비효율적 지출을 줄이는 사후관리 강화, 예방중심 건강관리 등 재정절감대책도 병행하여 보험료 인상률은 통상적인 수준으로 관리할 계획이다.

* 과거 10년간(`07년∼`16년) 평균 보험료 인상률 : 3.2%

□ 이번 대책이 시행되면 국민 부담 의료비는 약 18% 감소(’15년 기준 : 50.4만원→ 41.6만원)하고, 비급여 부담도 64% 감소할 것으로 예상된다.


○ 또한 연간 5백만원 이상 의료비 부담 환자는 약 66% 감소(39.1만명 → 13.2만명)하고


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